La erradicación microbiológica o eliminación completa del microorganismo patógeno responsable de una infección puede ser un factor clave a la hora de evitar la recaída en las infecciones urinarias y de reducir el riesgo de desarrollo de resistencias antibióticas, un grave problema de salud pública. Por este motivo, Advanz Pharma, con el apoyo de Omakase Consulting y el aval de diversas sociedades científicas, ha impulsado la elaboración de un consenso desarrollado por un grupo de expertos españoles sobre el nuevo horizonte que representa la erradicación microbiológica frente a la curación clínica.
El consenso, publicado recientemente en la revista científica European Urology Open Science, se centra en concreto en las infecciones del tracto urinario complicadas (ITUc). Los autores diferencian entre la curación clínica, entendida como la resolución completa de los síntomas y signos de infección presentes en el momento del diagnóstico, de la erradicación microbiológica, es decir, que el uropatógeno responsable identificado en el urocultivo diagnóstico se encuentra en una concentración en un urocultivo obtenido en la visita de seguimiento realizada entre 7 y 14 días después del final del tratamiento.
Un reciente análisis de más de una decena de estudios en fase III en pacientes tratados por la aparición de una ITUc sugería que el 18% de quienes mostraban signos de curación clínica -es decir, la resolución de los síntomas- pero que también daban positivo en presencia persistente microbiológica en urocultivos tenían 5,5 veces mayor riesgo de recaída que aquellos curados y cuyos análisis mostraban erradicación microbiana. Por este motivo, los autores han identificado qué pacientes se podrían beneficiar más de tener en cuenta ambos factores para el tratamiento. Se trata de un primer acercamiento a cómo se aplicaría y en qué casos el concepto de la erradicación microbiológica en la práctica clínica.
Entre las infecciones urinarias, se ha empleado tradicionalmente el concepto de ITU complicadas, que engloba a los pacientes con alteraciones anatómicas, funcionales urinarias o embarazadas. Actualmente preferimos hablar de infecciones con factores de riesgo de progresión de la enfermedad, teniendo también en cuenta los síntomas, tratamientos y perfil microbiológico previo o causadas por uropatógenos multirresistentes.
"En este grupo, la falta de erradicación microbiológica en la prueba de curación posterior a la terapia parece predecir la probabilidad de recaída clínica en visitas posteriores, un problema muy común en las ITU en pacientes con componente sistémico o factores de riesgo; supone una carga adicional para el sistema por la recurrencia de los síntomas, la necesidad de repetir el tratamiento clínico y los reingresos hospitalarios", explica José Medina Polo, del servicio de Urología del Hospital 12 de Octubre de Madrid y miembro del panel que elabora las guías de infecciones en Urología de la European Association of Urology.
"Actualmente, una aparente recuperación clínica suele interpretarse como un signo de éxito terapéutico, sin considerar la posible presencia residual de bacterias resistentes", explica el Dr. Francisco Javier Membrillo de Novales, infectólogo y vicepresidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). "La recurrencia de infecciones tardías evidencia que estos microorganismos, aunque en cantidades bajas o sin síntomas inmediatos, en algunos casos específicos podrían sobrevivir al tratamiento inicial y propagarse posteriormente, ocasionando una nueva manifestación de la enfermedad".
Se da la circunstancia de que las recomendaciones para la evaluación de antibióticos destinados a las ITUc tanto de la FDA como de la EMA indican que debe demostrarse la superioridad tanto en los resultados clínicos como en los microbiológicos, valorados tras terminar el tratamiento, por lo que el consenso es un primer paso para tener en cuenta este factor también en la asistencia.
"Las resistencias antimicrobianas en infecciones como las ITUc son uno de los principales problemas de salud pública, pues causan 33.000 muertes al año en Europa y generan un gasto sanitario adicional de 1.500 millones de euros anuales", recuerda el doctor José Luis Alfonso Sánchez, Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario de Valencia y Catedrático de Medicina Preventiva de la Universidad de Valencia.
"El control de los gérmenes multirresistentes se debe complementar con el control de la adecuación del antibiótico a las resistencias del germen también a nivel extrahospitalario. Más del 30% de los pacientes con infección urinaria y con tratamientos antibióticos dados a nivel extrahospitalario requieren el cambio de antibiótico para adecuarlo al perfil de resistencias del germen. Si no se hace así, el 10% de esos pacientes acaban ingresando por patología infecciosa más grave. Debemos seleccionar siempre el tratamiento más efectivo para el patógeno concreto y que además sea el más específico para ese tipo en concreto; esto es, el que tenga la cobertura terapéutica más limitada. De esta forma evitamos que afecte a otros microorganismos y por tanto estos sean susceptibles de generar resistencias a ese antibiótico".
Debido a la tendencia a la recaída en este tipo de infecciones, los autores proponen priorizar el uso de antibióticos con mayor evidencia en la eliminación de los patógenos concretos y hacer un seguimiento de aquellos pacientes con mayor riesgo de volver a sufrir la infección según la evidencia científica.
En concreto, los autores han identificado a los siguientes tipos de pacientes con mayor riesgo de recaída en el caso de ITUc: los inmunodeprimidos (pacientes con VIH, oncohematológicos, en tratamiento con productos biológicos o corticosteroides); embarazadas; pacientes sometidos a manipulaciones de las vías urinarias; aquellos con infección previa y presencia de cuerpo extraño en las vías urinarias que vuelven a consulta y pacientes con diabetes mal controlada o con afectación de órganos diana.
Según el análisis de los profesionales que han elaborado el consenso, estos grupos de pacientes se podrían beneficiar de aquellos antibióticos que fueran más efectivos a la hora de erradicar los agentes bacterianos para reducir ese riesgo de recaída. Además de disminuir el riesgo de desarrollo de resistencias antimicrobianas, esto sería positivo para el paciente, pues estos casos suelen estar vinculados a más complicaciones, y para el sistema, al reducir los gastos. El resto de pacientes, a juicio de los autores, deben ser tratados según lo indicado en las guías clínicas actuales, estableciendo la curación clínica como objetivo terapéutico sin ninguna consideración especial tras la resolución del proceso infeccioso.
Asimismo, los expertos desaconsejan repetir los cultivos urinarios en pacientes asintomáticos tras el tratamiento para detectar posibles recaídas. Además de no ser eficiente y retrasar el alta del paciente, tratar la mera presencia de bacterias en orina expondría innecesariamente a esas personas al uso de antibióticos, con el consecuente riesgo de aparición de efectos adversos y, además, la generación de resistencias a estos fármacos. En su lugar, los expertos han analizado según la evidencia científica los perfiles que se podrían beneficiar más de este doble enfoque que combina la curación clínica y la erradicación microbiológica, si bien esto se tendría que confirmar en la práctica clínica.
Este problema global requiere una estrategia e implicación de múltiples actores y especialidades. Ya son varias las sociedades científicas que están elaborando protocolos, guías o plataformas para contribuir en la lucha contra el desarrollo de multirresistencias mediante el intercambio de información y guías para modificar o adaptar la práctica clínica.
"Las infecciones del tracto urinario representan el 15%-20% de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria y aproximadamente el 70% están asociadas con un catéter uretral permanente"4, señala el Dr. Ángel Estella, jefe de Sección de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Jerez. "El personal de cuidados intensivos lleva años involucrado en los proyectos ZERO, concienciados de la importancia que tiene la prevención de las infecciones relacionadas con los cuidados sanitarios en pacientes tan graves. El proyecto ITU-Zero es una muestra de la magnitud e importancia e impacto que tiene prevenir y tratar las infecciones del tracto urinario y está suponiendo un éxito en la reducción de tasas de ITU mejorar las condiciones tanto en la indicación del tratamiento como en el uso y retirada de sonda uretral".
Hay que recordar además que en septiembre de 2022 se presentó la 'Plataforma de monitorización del consumo de antibióticos en España' fruto del trabajo conjunto entre el Plan Nacional frente a la Resistencia a los antibióticos (PRAN) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). "En esta plataforma se comparten datos, de manera anónima, entre todos los hospitales que vuelcan sus datos, de modo que, por ejemplo, se pueden comparar entre sí para detectar similitudes y diferencias en los patrones de uso. Iniciativas como estas nos permiten ver tendencias globales que nos ayudan a establecer estrategias conjuntas para luchar contra este importante problema de salud pública", explica la Dra. Leonor del Mar Periáñez, del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca.
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