Más allá del sexo: los retos hacia una verdadera inclusión en los ensayos clínicos

Muertes prevenibles. El debate sobre la inclusión en los ensayos clínicos en la comunidad científica gira en torno a la vida y la muerte. Diferentes estudios demuestran cómo la mayoría de los tratamientos médicos han sido desarrollados tomando en cuenta al hombre de vitruvio, ese modelo perfecto del varón joven sin comorbilidades, y el impacto en la salud que esto genera en los grupos sociales que no son considerados.

"Estamos administrando un medicamento a una población sobre la que no tenemos evidencias claras porque no han estado bien representadas en ensayos clínicos que ha desarrollado ese medicamento", advierte Alberto Borobia, coordinador del proyecto READI (Representativeness and Equity in Drug Development and Innovation) que busca crear un ecosistema más inclusivo y democrático para la investigación clínica.

El sexo biológico y el género sociocultural representan factores importantes de diversidad entre pacientes. Cada vez hay más estudios que describen la relación del sexo y el género con las células, los órganos y la forma en que los pacientes interactúan con los sistemas de atención médica. Corregir años de ensayos clínicos parciales requiere una coordinación internacional entre los involucrados y ahí es dónde iniciativas como la de READI juegan un papel importante.

"Hay que definir dos conceptos, lo que es población infrarrepresentada y población desatendida. El objetivo no es que exista una diversidad general en la inclusión de pacientes en ensayos clínicos sin ningún tipo de criterio, sino que la inclusión debe ir dirigida a incluir el perfil de población que finalmente va a recibir un tratamiento determinado", advierte Borobia.

De tal modo, el problema no se resuelve sólo con la exigencia de una cuota de género en los ensayos clínicos. Llegar a una verdadera inclusión requiere cooperación, tiempo y recursos, una propuesta que se opone a la eficacia y ahorros del modelo actual internacional.

Variables no binarias

La falta de inclusión de mujeres en ensayos clínicos es el ejemplo más claro de los problemas que enfrentan las investigaciones médicas. Las consecuencias de esta brecha no sólo se reflejan en las estadísticas, sino en la vida de las pacientes. Una persona de sexo femenino es más propensa a tener efectos adversos en medicamentos que no suelen tener las misma eficacia que en sus contrapartes masculinas.

El problema no es nuevo. Los efectos desastrosos que provoca la falta de inclusión en ensayos quedó evidenciada en la década de los sesenta cuando miles de embarazadas dieron a luz a bebés con malformaciones por haber consumido talidomida. Este medicamento se recetó en decenas de países para combatir los síntomas de vómito y náuseas sin que se tomara en cuenta que también provoca la inactivación de un complejo proteínico que a su vez frena la formación de vasos sanguíneos.

Una dosis de talidomida tiene el potencial de causar defectos graves en el feto como falta de extremidades y órganos internos, problemas faciales y hasta la muerte. Aunque no existen cifras exactas de las víctimas de este fármaco, un estudio publicado en The Lancet en 2012 estimaba que más de 10.000 bebés en todo el mundo fueron afectados durante la comercialización del medicamento.

Aunque la crisis de la talidomida en embarazadas se destapó en la década de los sesenta, se han hecho pocos avances para evitar problemas similares. Y ahora la ciencia demanda un nuevo paso: no sólo considerar las diferencias de sexo, sino también las de género y otros factores sociales de los pacientes.

"La mujer, interpretada como minoría, es un sesgo de género. Las mujeres son la mitad de la población. Este es uno de los temas que debe cambiar en todos los ambientes. Las mujeres no son hombres pequeños, son la mitad de la población y los diseños de investigación tienen que contemplar ese aspecto", advierte Héctor José Bueno Zamora, líder del Grupo de Investigación Cardiovascular Traslacional Multidisciplinaria en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC).

"La proporción de mayor carga sanitaria (para el sistema de salud) son los pacientes mayores de edad con comorbilidad y con enfermedades crónicas. Estos pacientes tienden a no estar incluidos en los ensayos clínicos", señala Bueno quien también se desempeña como líder del Área de Investigación Cardiovascular del Instituto de Investigación i+12 en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Para llegar a una verdadera inclusión se necesita la participación de todos los involucrados en las investigaciones, desde los agentes regulatorios, hasta los laboratorios cuyos recursos suelen financiar gran parte de los estudios.

"Es un tema de formación y educación. Primero (debemos) ser conscientes que estamos haciendo ensayos clínicos en gente relativamente joven, sobre todo varones y con poca comorbilidad, y luego que los resultados los intentamos extrapolar a gente más mayor o a mujeres y resulta que los datos no concuerdan", señala Bueno.

El otro gran reto tiene que ver con la financiación. Mejorar la inclusión en los ensayos requiere recursos, tiempo y coordinación internacional con grupos interdisciplinarios. "Las farmacéuticas prefieren ensayos clínicos 'limpios' que no hagan ruido".

El futuro de los ensayos clínicos

El primer paso para resolver un problema es descubrir primero sus raíces. Al hablar de ensayos clínicos, esto significa identificar a la población que ha sido tradicionalmente infrarrepresentada y desatendida.

"Estamos en la fase inicial de análisis (con el proyecto READI). Todavía no tenemos datos basados en la realidad. Se está trabajando en tener datos reales de cómo es la distribución de población con distintos condicionantes en España", destaca Alberto Borobia.

Además de los ejemplos mencionados hasta el momento sobre diferencias de edad, sexo, género y comorbilidad, cada país presenta diferentes retos como puede ser el acceso a la sanidad en comunidades rurales. Aunque todas las regiones presentan obstáculos diferentes, la falta de inclusión parece la misma.

"La situación es prácticamente igual en toda Europa porque uno de los factores más importantes que condiciona esta infrarrepresentación está muy relacionado con el diseño del ensayo clínico que es algo que no depende realmente de nuestro país, depende del promotor que usualmente está fuera de España", señala Borobia.

Ensayos para todos

Investigadores, como los participantes del proyecto READI, trabajan para construir un modelo de ensayo clínico que reduzca los niveles de población infrarrepresentada y desatendida. Si bien este tipo de análisis están apenas en curso, existen ya algunos referentes a tomar en cuenta:

• Diversidad: incluir población diferente en términos de edad, sexo, raza, etnia, orientación sexual, discapacidad, comorbilidades y nivel socioeconómico.

• Criterios de elegibilidad: la selección de participantes debe realizarse con reglas claras basadas en la información médica relevante a cada caso.

• Accesibilidad: ampliar la red de participantes tendrá un efecto limitado si las minorías y la población vulnerable no pueden formar parte del sistema sanitario.

• Metodología: además de crear un sistema riguroso y adecuado para los fines de cada ensayo clínico, se debe apostar por la comunicación y colaboración con otros investigadores y personal de salud.