Un ensayo clínico internacional coordinado por el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) en colaboración con el Instituto Mario Negri de Milán (Italia) ha demostrado que los betabloqueantes, fármacos utilizados para tratar diversas patologías cardiacas, no aportan beneficio alguno a los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio no complicado, es decir, con función contráctil del corazón intacta.
Los resultados, que se publican simultáneamente en dos trabajos en las revistas The New England Journal of Medicine y The Lancet, y se presentan hoy en la sesión Hot Line del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que se celebra en Madrid, representan un cambio de paradigma en el tratamiento de estos pacientes, modificando una práctica médica vigente desde hace más de 40 años.
El ensayo Reboot (Treatment with Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction), ha incluido a 8.505 pacientes en 109 hospitales de España e Italia, que fueron asignados aleatoriamente a recibir o no betabloqueantes tras el alta hospitalaria. Todos los participantes recibieron el tratamiento estándar actual y fueron seguidos durante un período medio de casi cuatro años. Los resultados no mostraron diferencias significativas en las tasas de mortalidad, reinfarto o ingreso por insuficiencia cardiaca entre ambos grupos.
Aunque se trata de medicamentos generalmente seguros, los betabloqueantes pueden provocar efectos secundarios como fatiga, bradicardia (frecuencia cardíaca baja) o disfunción sexual.
"Reboot va a cambiar el tratamiento en estos casos en todo el mundo, ya que hasta ahora más de un 80% de los pacientes con este tipo de infarto no complicado son dados de alta con tratamiento con betabloqueantes", afirma el doctor Borja Ibáñez, investigador principal del estudio, director científico del CNIC, cardiólogo en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y jefe de grupo en el CIBER de enfermedades cardiovasculares (CIBERCV). "Los resultados de Reboot representan uno de los avances más significativos en la estrategia terapéutica del infarto agudo de miocardio en las últimas décadas", añade.
Después de un infarto, la función contráctil del corazón puede deteriorarse de forma significativa (fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40%), reducirse moderadamente (entre el 40% y el 50%) o mantenerse conservada (por encima del 50%). Actualmente, la mayoría de los pacientes (aproximadamente el 70%) sobreviven al infarto con la función cardíaca conservada; alrededor del 20% presenta una función moderadamente reducida y un 10%, una disfunción claramente marcada. El estudio REBOOT incluyó a los dos primeros grupos, ya que no existían evidencias claras sobre los beneficios de los betabloqueantes en este tipo de pacientes. Si bien los resultados del ensayo no mostraron beneficios significativos del tratamiento en la población general del estudio, sí se observó un posible efecto positivo en el subgrupo con función contráctil moderadamente reducida. Sin embargo, este subgrupo constituía una proporción relativamente pequeña de la población del estudio, y el reducido tamaño de la muestra impidió al equipo extraer conclusiones firmes sobre este subgrupo.
Para abordar esta cuestión, los investigadores realizaron un metaanálisis conjunto con otros ensayos clínicos más pequeños que también incluían pacientes con estas características. Los resultados, publicados en The Lancet, confirmaron que los betabloqueantes reducen significativamente el riesgo de muerte, infarto recurrente o insuficiencia cardíaca sólo en pacientes postinfarto con función contráctil cardíaca moderadamente reducida.
Base para el tratamiento futuro
Xavier Rosselló, investigador del CNIC, cardiólogo en el Hospital Universitario Son Espases de Mallorca y uno de los líderes del ensayo Reboot y del meta-análisis, explica: "Estos dos trabajos conjuntos demuestran de manera contundente que los pacientes post-infarto con función contráctil normal (fracción de eyección por encima del 50%) no se benefician del tratamiento con beta-bloqueantes, mientras que aquellos con alteración moderada o mayor (fracción de eyección por debajo del 50%) sí obtienen beneficio".
Por su parte, Borja Ibáñez, también investigador principal del meta-análisis, añade que "estos hallazgos serán la base para el tratamiento futuro del infarto de miocardio y provocarán un cambio radical en las guías de práctica clínica".
Cada año, más de dos millones de personas sufren un infarto en Europa, unos 70.000 en España. Hasta ahora, más del 80% de los pacientes eran dados de alta con un tratamiento con betabloqueantes, una práctica que este ensayo pone en cuestión.
Tras un infarto de miocardio, los pacientes suelen recibir múltiples fármacos, lo que dificulta la adherencia al tratamiento, explica el doctor Ibáñez. "Los betabloqueantes se incorporaron desde el inicio al tratamiento estándar del infarto porque, en su momento, disminuyeron significativamente la mortalidad. Su beneficio se atribuía a su capacidad para reducir el consumo de oxígeno del corazón y prevenir arritmias. Sin embargo, las terapias actuales han evolucionado radicalmente: ahora se realiza sistemáticamente la apertura de las arterias coronarias ocluidas durante el infarto, lo que ha minimizado considerablemente las complicaciones graves como las arritmias. En este nuevo contexto, donde el daño cardíaco es menor, se cuestiona si los betabloqueantes siguen siendo necesarios. Aunque es común testar nuevos medicamentos, es inusual investigar si pueden retirarse fármacos tradicionales como estos", reconoce.
En este escenario nace Reboot-CNIC. "El ensayo surgió con la intención de mejorar el tratamiento del infarto con criterios científicos sólidos y sin sesgos comerciales. Estos resultados permitirán simplificar y optimizar los tratamientos, mitigar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida de miles de pacientes cada año", subraya el investigador principal del estudio y director científico del CNIC.
Además, a diferencia de muchos estudios clínicos, Reboot ha sido completamente independiente de la industria farmacéutica.
Un hito en la investigación cardiovascular europea
En el ensayo Reboot han participado de forma altruista más de 500 investigadores distribuidos por toda la geografía española e italiana. Un total de 109 hospitales (74 en España y 35 en Italia) reclutaron a 8.505 pacientes. La participación italiana fue coordinada por el Instituto Mario Negri de Milán liderado por el cardiólogo Roberto Latini, gracias a un convenio de colaboración con el CNIC.
Como señala Xavier Rosselló: "El mérito de haber llevado a cabo el mayor ensayo clínico jamás realizado sobre este tema no es sólo del CNIC, sino, de los más de 100 hospitales y sus equipos, que han trabajado sin descanso durante seis años con el único objetivo de mejorar el tratamiento de los pacientes con infarto en todo el mundo".
El CNIC, a través de su Unidad de Coordinación de Ensayos Clínicos (UCEC), lideró la logística y gestión del ensayo, demostrando así la capacidad del sistema científico español para promover estudios clínicos con impacto internacional. Esta unidad de CNIC se ha consolidado como ente clave en la coordinación de megaensayos clínicos en cardiología con objetivos meramente científicos.
La colaboración entre CNIC, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y el CIBERCV ha sido clave para el éxito del proyecto. Para el presidente de la SEC, el doctor Luis Rodríguez Padial, "Reboot no solo cambia el tratamiento del infarto, sino también la forma de diseñar y ejecutar ensayos clínicos en España".
El doctor Ibáñez resalta el hecho de que tres entidades nacionales como CNIC, la SEC y el CIBERCV hayan ido de la mano en este proyecto. "Habla del gran potencial que existe en España cuando se identifica un proyecto transformador y un liderazgo científico sólido".
Para el doctor Valentín Fuster, director general del CNIC y presidente del Mount Sinai Fuster Heart Hospital y uno de los investigadores senior de Reboot, "este ensayo cambiará todas las guías clínicas internacionales y se une a otros grandes ensayos liderados por el CNIC como el estudio Secure con la polipíldora y el DapaTAVI, que implica la inhibición de SGLT2 en asociación con el TAVI, que ya han transformado el abordaje de las enfermedades cardiovasculares en todo el mundo".
El ensayo ha sido financiado por el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), un centro afiliado al Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), organismo dependiente del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades.
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